姓    名: 年    龄: 性  别:
联 系 人: 电    话: 婚  否:
职    业: 民    族: 电子邮箱:
邮政编码: 单位或详细家庭地址:
病发时间: 发病节气:
 
便血: 有便血 便血射血 便血滴血 便血鲜红 便血暗红
无便血 脓血便   黏液血便 便血经常 便血间断
疼痛:
持续 间歇 排粪前疼痛 排粪时疼痛 排粪后疼痛
疼痛性质: 跳痛 刺痛 胀痛 隐痛 灼痛 坠痛 抽掣痛
激起原因:
肛外肿物: 肿胀部位:
肿胀类型: 自行破溃 切开 伤口愈合 愈合后又破溃
脱出物:
脱出物表现 排粪后脱出 行走用力脱出 自行脱出
自行复回   不能复回     经常 间断
分泌物: 数量:   分泌物性质: 黏液 脓液 脓血
  分泌物气味: 无味 腥臭 恶臭
  分泌物稠度: 清稀 黄稠
经常流出
间断流出
呕吐物:
发热: 全身 局部  持续 瘙痒: 白天 夜间  持续
大便: 质软 干燥 便溏 泄泻 便秘
脓血便 黏血便 便柱变细
便有沟槽 排便困难
小便: 通畅 不通畅 涩痛 尿难 尿急
体重减轻: 食欲:
发病诱因: 食辛辣 饮酒 便秘 久坐
其它叙述: